Abstract Chronic kidney disease (CKD) has been used as a model and source of knowledge concerning the mechanisms, clinical relevance and accelerated progression of cardiovascular (CV) calcification, as well as its consequences in clinical practice, despite we know that it is a late secondary ossification phenomenon and only circumstantial evidence is available. In this comprehensive review, we firstly describe the types of CV calcification which affect CKD patients, and we analyse how its presence is directly associated with CV events and increased mortality in these patients. We also justify the use of CV calcification assessment in regular nephrology clinical practice, because CV calcification is an important predictor of clinical outcome in these patients. Consequently, we believe that CV calcification assessment is a tool that could and should be used by nephrologists when making a decision concerning individual patients, consistent with the current trend of an ever-more-personalised therapeutic approach.

Resumen La enfermedad renal crónica (ERC) ha servido de modelo y fuente de conocimiento sobre los mecanismos, la relevancia clínica y progresión acelerada de los procesos de la calcificación cardiovascular (CV), así como de sus repercusiones en la práctica clínica, aunque se trate de un fenómeno tardío y secundario de osificación sobre el que solo disponemos de evidencias circunstanciales. En esta amplia revisión se describen primero los tipos de calcificación CV que afectan al paciente con ERC y se analiza cómo su presencia está directamente asociada a eventos CV y a un aumento de la mortalidad de estos pacientes. Asimismo, justificamos la valoración de la calcificación CV en la práctica clínica nefrológica habitual, al entender que es un predictor importante de la evolución clínica de estos pacientes, y consideramos que la valoración de las calcificaciones CV es una herramienta que puede y debe ser utilizada por el nefrólogo para la toma individualizada de decisiones terapéuticas en un momento en que se requiere cada vez más de una medicina personalizada.

Abstract Cardiovascular (CV) calcification is a highly prevalent condition at all stages of chronic kidney disease (CKD) and is directly associated with increased CV and global morbidity and mortality. In the first part of this review, we have shown that CV calcifications represent an important part of the CKD-MBD complex and are a superior predictor of clinical outcomes in our patients. However, it is also necessary to demonstrate that CV calcification is a modifiable risk factor including the possibility of decreasing (or at least not aggravating) its progression with iatrogenic manoeuvres. Although, strictly speaking, only circumstantial evidence is available, it is known that certain drugs may modify the progression of CV calcifications, even though a direct causal link with improved survival has not been demonstrated. For example, non-calcium-based phosphate binders demonstrated the ability to attenuate the progression of CV calcification compared with the liberal use of calcium-based phosphate binders in several randomised clinical trials. Moreover, although only in experimental conditions, selective activators of the vitamin D receptor seem to have a wider therapeutic margin against CV calcification. Finally, calcimimetics seem to attenuate the progression of CV calcification in dialysis patients. While new therapeutic strategies are being developed (i.e. vitamin K, SNF472, etc.), we suggest that the evaluation of CV calcifications could be a diagnostic tool used by nephrologists to personalise their therapeutic decisions.

Resumen La calcificación cardiovascular (CV) es una condición muy prevalente en todos los estadios de la enfermedad renal crónica (ERC) y se asocia directamente a una mayor morbimortalidad CV y global. En la primera parte de esta revisión hemos mostrado cómo las calcificaciones CV son una característica destacada del complejo CKD-MBD (chronic kidney disease-mineral and bone disorders) así como un predictor superior de la evolución clínica de nuestros pacientes. No obstante, es necesario también demostrar que la calcificación CV es un factor de riesgo modificable y con la posibilidad, como mínimo, de poder disminuir su progresión (o al menos no agravarla) con maniobras iatrogénicas. Aunque estrictamente solo se disponga de evidencias circunstanciales, sabemos que el uso de determinados fármacos puede modificar la progresión de las calcificaciones CV, aunque no se ha demostrado un vínculo directo causal sobre la mejoría de la supervivencia. En este sentido, el uso de quelantes del fósforo no cálcicos ha demostrado reducir la progresión de las calcificaciones CV en comparación con el uso liberal de quelantes cálcicos en varios ensayos clínicos aleatorizados. Por otra parte, aunque solo a nivel experimental, los activadores selectivos del receptor de la vitamina D parecen mostrar un mayor margen terapéutico contra la calcificación CV. Finalmente, los calcimiméticos también parece que podrían atenuar la progresión de la calcificación CV en pacientes en diálisis. Mientras se desarrollan nuevas estrategias terapéuticas (p. ej. vitamina K, SNF472…), proponemos que la valoración de las calcificaciones CV puede ser una herramienta usada por el nefrólogo para la toma individualizada de decisiones terapéuticas.

Secondary hyperparathyroidism (SHPT) is a common complication in patients with chronic kidney disease (CKD) that is characterised by elevated parathyroid hormone (PTH) levels and a series of bone-mineral metabolism anomalies. In patients with SHPT, treatment with paricalcitol, a selective vitamin D receptor activator, has been shown to reduce PTH levels with minimal serum calcium and phosphorus variations. The classic effect of paricalcitol is that of a mediator in mineral and bone homeostasis. However, recent studies have suggested that the benefits of treatment with paricalcitol go beyond PTH reduction and, for instance, it has a positive effect on cardiovascular disease and survival. The objective of this study is to review the most significant studies on the so-called pleiotropic effects of paricalcitol treatment in patients with CKD.

El hiperparatiroidismo secundario (HPTS) es una complicación habitual en pacientes con enfermedad renal crónica que se caracteriza por unos niveles elevados de hormona paratiroidea (PTH) y una serie de anomalías en el metabolismo mineral-óseo. En pacientes con HPTS, el tratamiento con paricalcitol, un activador selectivo de los receptores de la vitamina D, ha demostrado reducir los niveles de PTH con mínimas variaciones del calcio y del fósforo séricos. El efecto clásico de paricalcitol es el de mediador en la homeostasis mineral y ósea. Sin embargo, estudios recientes han indicado que los beneficios del tratamiento con paricalcitol van más allá de la reducción de PTH, por ejemplo, ocasionando efectos positivos en la enfermedad cardiovascular y en la supervivencia. El objetivo del presente trabajo es revisar los estudios más significativos sobre los llamados efectos pleiotrópicos del tratamiento con paricalcitol en pacientes con ERC.

Vitamin D deficiency has been linked to many different pathologies, especially with morbimortality in patients with chronic kidney disease. The progressive loss of renal function leads to calcitriol deficiency and homeostatic changes in calcium, phosphorus, FGF-23 and PTH, among others. All these changes can also influence vitamin D receptor (VDR) activation and the development of secondary hyperparathyroidism (SHPT). The biologic actions of both vitamin D and its synthetic analogues are mediated by binding to the same VDR, acting on different genes. There is a narrow relationship between low levels of calcitriol and SHPT. The combined approach of VDR activation and phosphate restriction, among others, plays an important role in the early treatment of the chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). The Spanish Society of Nephrology, in order to reduce the uniform and significant association with CKD-associated mortality, calcidiol and high phosphate levels suggests normalization of phosphate as well as calcidiol levels in both CKD and dialysis patients. Moreover, it considers that, in addition to selective/non selective activation of VDR for the prevention and treatment of SHPT, VDR could be activated in dialysis patients by native vitamin D or even low paricalcitol doses, independently of PTH levels, as some cohort studies and a recent metaanalysis have found an association between treatment with active vitamin D and decreased mortality in patients with CKD. In general it is considered reasonable to use all this information to individualise decision making.

El déficit de vitamina D se asocia a distintas patologías, siendo especialmente significativa con la morbimortalidad en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). La pérdida progresiva de la función renal conduce a una reducción de calcitriol y alteración de la homeostasis de calcio, fósforo, FGF-23 y PTH, entre otros, los cuales influyen a su vez sobre la activación del receptor de vitamina D (RVD) y el desarrollo de hiperparatiroidismo secundario (HPS). El RVD media las acciones biológicas tanto de la vitamina D como de sus análogos sintéticos, actuando sobre distintos genes; existe una estrecha asociación entre niveles bajos de calcitriol y la prevalencia del HPS. Así, la activación de los RVD y la restricción de fósforo, entre otros, desempeñan un papel importante en el tratamiento de la «alteración óseo-mineral asociada a la ERC». La Sociedad Española de Nefrología, dada la uniforme e importante asociación con mortalidad y niveles altos de fósforo, aconseja su normalización, así como la de los niveles de calcidiol. Igualmente considera que, aparte de la utilización de activadores selectivos/no selectivos de RVD para la prevención y tratamiento del HPS, se podría asegurar la activación de los RVD en pacientes en diálisis, con vitamina D nativa o incluso bajas dosis de paricalcitol, independientemente de la PTH, dado que algunos estudios de cohortes y un metaanálisis reciente han observado una asociación entre el tratamiento con vitamina D activa y la disminución de la mortalidad en pacientes con ERC. En general, se considera que es razonable utilizar toda esta información para individualizar la toma de decisiones.

Chronic kidney disease (CKD) and its complications have become a major healthcare problem, both due to the resources that are required in the final stages of the disease and to secondary complications. As such, its early diagnosis is considered to be very important nowadays. The recently published 2013 KDIGO guidelines base the definition and classification of CKD on glomerular filtration values and albuminuria as staging criteria and prognostic markers of the disease. The MDRD and MDRD-IDMS equations (when creatinine values can be traced to the reference method) are those most used, but both the 2013 KDIGO international guidelines and the new 2013 CKD consensus document, in which ten scientific societies participated under the direction of the Spanish Society of Nephrology, recommend to be replaced by the CKD-EPI equation. Our objective has been, as with previous equations, to develop tables that display the estimated glomerular filtration rate value using the CKD-EPI equation from serum creatinine concentration, age and sex, and thereby provide an instrument that facilitates the dissemination of this new equation, particularly in settings where it is not calculated automatically.

La enfermedad renal crónica (ERC) y las complicaciones que de ella se derivan se han convertido en un importante problema sanitario, tanto por los recursos que se requieren en los estadios finales de la enfermedad como por las complicaciones secundarias que conlleva, por lo que su diagnóstico precoz es considerado hoy de gran importancia. Las guías KDIGO 2013 recientemente publicadas basan la definición y clasificación de la ERC en los valores de filtrado glomerular y albuminuria como criterios de estadiaje y marcadores pronóstico de la enfermedad. Las ecuaciones MDRD y MDRD-IDMS (cuando se utilizan valores de creatinina obtenidos por métodos con trazabilidad al método de referencia) son las más utilizadas, pero tanto las guías internacionales KDIGO 2013 como el nuevo documento de consenso sobre la ERC 2013, en el que han participado diez sociedades científicas bajo la dirección de la Sociedad Española de Nefrología, recomiendan su sustitución por la ecuación CKD-EPI. Nuestro objetivo ha sido, tal y como hicimos con ecuaciones previas, elaborar unas tablas que permitan conocer el valor del filtrado glomerular estimado mediante la ecuación CKD-EPI a partir de la concentración sérica de creatinina, la edad y el sexo, y de este modo proporcionar un instrumento que facilite la difusión de esta nueva ecuación, especialmente en ámbitos en los que no se calcule de modo automático.

Chronic kidney disease (CKD) is a major public health problem that, in its different stages, may affect up to 10% of the Spanish population and results in high morbidity and mortality, as well as high consumption of National Health System resources. Ten scientific societies involved in the management of kidney patients agreed to update the 2007 CKD consensus document. The current version is an abridged edition of the detailed general document, which can be consulted on the webpages of each signatory society. It includes the following aspects: CKD definition, epidemiology and risk factors and criteria on diagnosis, assessment and staging of CKD, albuminuria and glomerular filtration estimation. Progression factors and concept. Criteria for referral to Nephrology. Patient follow-up, attitudes and objectives by specialty. Prevention of nephrotoxicity. Detection of cardiovascular damage. Attitudes, lifestyle and treatment: management of high blood pressure, dyslipidaemia, hyperglycaemia, smoking, obesity, hyperuricaemia, anaemia and mineral and bone metabolism disorders. Coordinated follow-up by Primary Care - other specialties - Nephrology. Management of renal replacement therapy, haemodialysis, peritoneal dialysis and renal transplantation patients. Palliative treatment of terminal uraemia. We hope that this document will be very useful in the multidisciplinary management of CKD patients, in view of the updated recommendations.

La enfermedad renal crónica (ERC) es un importante problema de salud pública que puede afectar en sus diferentes estadios a cerca del 10 % de la población española y que supone una elevada morbilidad y mortalidad, así como un importante consumo de recursos al Sistema Nacional de Salud. Diez sociedades científicas involucradas en el manejo del paciente renal nos hemos puesto de acuerdo para hacer una puesta al día del anterior documento de consenso sobre ERC de 2007. El presente es la edición abreviada del documento general extenso, que puede ser consultado en las páginas web de cada una de las sociedades firmantes. Contiene los siguientes aspectos: definición, epidemiología y factores de riesgo de la ERC. Criterios de diagnóstico, evaluación y estadiaje de la ERC, albuminuria y estimación del filtrado glomerular. Concepto y factores de progresión. Criterios de derivación a Nefrología. Seguimiento del paciente, actitudes y objetivos por especialidad. Prevención de la nefrotoxicidad. Detección del daño cardiovascular. Actitudes, estilo de vida y tratamiento: manejo de la hipertensión arterial, dislipemia, hiperglucemia, tabaquismo, obesidad, hiperuricemia, anemia, alteraciones del metabolismo mineral y óseo. Seguimiento coordinado por Atención Primaria-otras especialidades-Nefrología. Manejo del paciente en tratamiento renal sustitutivo, hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal. Tratamiento paliativo de la uremia terminal. Esperamos que sirva de gran ayuda en el manejo multidisciplinar del paciente con ERC, a la vista de las recomendaciones más actualizadas.

OSERCE is a multi-centre and cross-sectional study with the aim of analysing the biochemical, clinical, and management characteristics of bone mineral metabolism alterations and the level of compliance with K/DOQI guideline recommendations in patients with chronic kidney disease (CKD) not on dialysis. The study included a total of 634 patients from 32 different Spanish nephrology units, all with CKD, estimated glomerular filtration rates <60ml/min/1.73m², and not on dialysis (K/DOQI stage: 33% stage 3, 46% stage 4, and 21% stage 5). In 409 of these patients, laboratory parameters were also measured in a centralised laboratory, including creatinine, calcium, phosphorous, intact parathyroid hormone (PTH), 25-OH-vitamin D, and 1,25-OH2-Vitamin D levels. The rates of non-compliance with the K/DOQI objectives for calcium, phosphorous, intact PTH, and calcium x phosphate product among these patients were 45%, 22%, 70%, and 4%, respectively. Of the 70% of patients with intact PTH levels outside of the target range established by the K/DOQI guidelines, 55.5% had values above the upper limit and 14.5% had values below the lower limit. Of the 45% of patients with calcium levels outside of the target range, 40% had values above the upper limit and 5% had values below the lower limit. Of the 22% of patients with phosphorous levels outside of the target range, 19% had values above the upper limit, and 3% had values below the lower limit. Finally, 4% of patients also had values for the calcium x phosphate product that were outside of the recommended range. Only 1.8% of patients complied with all four K/DOQI objectives. The values detected in centralised laboratory analyses were not significantly different from those measured in the laboratories at each institution. In addition, 81.5% of patients had a deficiency of calcidiol (25-OH-D3) (<30ng/ml); of these, 35% had moderate-severe deficiency (<15ng/ml) and 47% had mild deficiency (15-30ng/ml). Calcitriol (1,25-OH2-D3) levels were deficient in 64.7% of patients. Whereas the calcidiol deficiency was not correlated with the CKD stage, calcitriol deficit were more pronounced at more advanced stages of CKD. The results of the OSERCE study confirm the difficulty in reaching the target values recommended by the K/DOQI guidelines in patients with CKD not on dialysis, in particular in the form of poor control of secondary hyperparathyroidism and vitamin D deficiency. With this in mind, we must review strategies for treating bone mineral metabolism alterations in these patients, and perhaps revise the target parameters set by current guidelines.

OSERCE es un estudio multicéntrico y transversal cuyo objetivo es conocer las características bioquímicas, clínicas y el manejo de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral, así como el grado de cumplimiento de las guías K/DOQI en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) no en diálisis. Se incluyeron 634 pacientes procedentes de 32 Unidades de Nefrología de España con ERC no en diálisis y filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73 m² (estadios K/DOQI: 33 % estadio 3 , 46 % estadio 4 y 21 % estadio 5 no en diálisis). En 409 pacientes se realizó además analítica en un laboratorio centralizado determinando creatinina, calcio, fósforo, hormona paratiroidea (PTH) intacta, 25 OH vitamina D y 1,25 OH2 vitamina D. El porcentaje de incumplimiento en los objetivos establecidos por las guías K/DOQI para niveles de calcio, fósforo, PTH intacta y producto calcio x fósforo fue 45 %, 22 %, 70 % y 4 % respectivamente. El 70% de los pacientes presentaban los niveles de PTH intacta fuera del rango establecido por las guías K/DOQI (55,5 % con valores por encima del límite superior y 14,5 % por debajo del límite inferior). El 45 % de los pacientes presentaban niveles de calcio fuera de rango (40 % por encima y 5 % por debajo del rango), mientras que el 22 % presentaron niveles inadecuados de fósforo (3 % por debajo del objetivo y 19 % por encima). El 4 % de los pacientes presentaron niveles de producto calcio x fósforo fuera de rango. Solo el 1,8 % de los pacientes cumplieron los cuatro objetivos K/DOQI. Los valores detectados en la analítica centralizada no mostraron diferencia respecto a los de la analítica general. El 81,5 % de los pacientes presentaba deficiencia de calcidiol (25 OH D3) (< 30 ng/ml). El 35 % presentaron insuficiencia moderada-grave (< 15 ng/ml), y el 47 % insuficiencia leve (15-30 ng/ml). El 64,7 % presentaron insuficiencia de calcitriol (1,25 OH2 D3 < 22 pg/ml). Mientras que el déficit de calcidiol no se relacionó con los estadios de ERC, la deficiencia de calcitriol fue más pronunciada conforme avanzó el estadio de ERC. Los resultados del estudio OSERCE confirman la dificultad de conseguir los niveles objetivo establecidos por las guías K/DOQI en la ERC no en diálisis, fundamentalmente en el pobre control del hiperparatiroidismo secundario y del déficit de vitamina D. Por ello es necesario revisar las estrategias de abordaje del tratamiento de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral en estos pacientes, y quizá una revisión de los parámetros objetivo de las guías actuales.

Chronic renal disease has been associated with an increase in cardiovascular morbidity and mortality. It is currently a very frequent disorder in which calcium and phosphate metabolism and myocardial hypertrophy play an outstanding role, and it constitutes an independent risk factor for cardiovascular disease. Previous clinical studies have demonstrated the consequences of the alteration in renal function on the increase of cardiovascular risk. Patients with moderate to severe renal chronic disease have an exponential increase in cardiovascular mortality, even before developing renal failure. The present study summarizes the information of basic research on the cardiorenal axis, and establishes the need of animal models to study the factors interrelated with this axis.

La enfermedad renal crónica se ha relacionado con un incremento de la morbimortalidad cardiovascular. Es una patología muy frecuente en la actualidad y constituye un factor de riesgo cardiovascular independiente, en el que el metabolismo del calcio-fósforo y la hipertrofia miocárdica tienen un papel relevante. La consecuencia de la alteración de la función renal sobre el incremento del riesgo cardiovascular se ha demostrado en estudios clínicos previos. Los pacientes con enfermedad renal crónica moderada a grave tienen un incremento exponencial de la mortalidad por enfermedad cardiovascular, incluso mucho antes de desarrollar la falla renal. En el presente trabajo se resume la información experimental básica sobre el tema del eje cardiorrenal y se plantea la necesidad de contar con modelos en animales para el estudio de los factores interrelacionados en este eje.

OBJECTIVE: To report a rare case of a Spontaneous perirenal haematoma due to Polyarteritis nodosa treated with a selective embolización of the bleeding aneurysm. Polyarteritis nodosa (PAN) is one of a spectrum of diseases thet belongs to the pathologic category of necrotizing vasculitis. Spontaneous perirenal haematoma (SPH) is an unusual complication of PAN. METHODS: We are introducing a patient with SPH due to PAN. RESULTS: The patient was treated with embolization of a left renal bleeding aneurysm of the upper interlobar artery. Pan is the most frequent vascular disease associated with spontaneous renal hematoma. Therefore the diagnosis may be difficult to determine. CONCLUSIONS: A selective embolization of the bleeding aneurysm is a therapeutical maneuver to be considered.

OBJETIVOS: Presentar un caso raro de hematoma perirenal espontáneo secundario a poliarteritis nodosa tratado mediante embolización selectiva del aneurisma sangrante. La Poliarteritis nodosa (PAN)es parte de un espectro de enfermedades que pertenece a la categoría patológica de las vasculitis necrotizantes. El hematoma perirenal espontáneo es una complicación infrecuente de la PAN. MATERIAL Y MÉTODOS: Presentamos un caso de hematoma perirenal espontáneo secundario a PAN. RESULTADOS: Se realizó embolización de un aneurisma sangrante de la arteria renal interlobar superior izquierda. La PAN es la enfermedad vascular que con mayor frecuencia se asocia con hematoma renal espontáneo. Por lo tanto, el diagnóstico puede ser difícil de establecer. CONCLUSIONES: La embolización selectiva del aneurisma sangrante es una maniobra terapéutica a considerar.